炎症性肠病的肠外表现：骨骼、关节、毛发和皮肤病变

内容来源：《炎症性肠病患者自我管理》

作者：SunandaV.Kane

主译：曹倩

出版发行：浙江大学出版社

重要提示：本文作者为美国医生，文中提到的药物适应症和用法用量信息仅供参考，不可直接用于指导治疗。药物适应症和用法用量信息，应遵循中国国家食品药品监督管理总局审批的药品说明书，或遵医嘱。

内容回顾：炎症性肠病的肠外表现(一)：眼部、肝脏和肾脏病变

当消化系统处于亚健康状态时，例如患炎症性肠病，疾病带来的影响几乎可以出现在身体的每个部位。

一、IBD相关骨骼病变

骨质疏松症通常是一种老年疾病，它表现为骨质变得异常疏松且脆。

骨质疏松症会增加患者腕骨、肋骨、脊椎骨和髋骨发生骨折的风险。一般不足以伤及骨骼的轻伤，也可能使骨质疏松症患者发生骨折。

软骨病也能导致骨折，但软骨病与骨质疏松症或者骨质减少症不同。软骨病是指骨骼因为营养不良而强度降低，不是因为钙的流失而变得疏松。

如果找到病因并加以治疗，那么软骨病是可以治好的。

在美国人中，骨质疏松症患者有万人以上，每年要发生万例由骨质疏松症导致的骨折。

另外，有万美国人处于骨质疏松的早期阶段，即骨质减少阶段。

研究表明，炎症性肠病患者，尤其是克罗恩病患者，骨质减少并最终发展成骨质疏松症的风险较高。

据估算，1/7的克罗恩病患者患有骨质疏松症，近半数克罗恩病患者处于骨质减少阶段。

普通人群中，骨质疏松症最重要的风险因素包括老年、女性、低体重指数，这也是炎症性肠病患者罹患骨质疏松症最重要的预测因子。

炎症性肠病患者骨质疏松症的发病率高于普通人群，部分原因如下：

1.泼尼松之类的糖皮质激素，会严重影响骨代谢。

事实上，在使用激素的最初几个月内，骨密度就会降低并且骨折风险增加。即使服用低剂量的泼尼松（5毫克/天），也会增加骨折的风险。　　

2.免疫调制剂，如环孢素和甲氨蝶呤，会使骨密度轻微减小。

3.炎症性肠病，尤其克罗恩病，本身就是一个危险因素。

有些新确诊的患者，还未使用激素治疗就出现了骨密度低的情况。这可能是由于炎症产生的蛋白质会影响骨骼形成并加速骨质流失。

4.病变累及小肠或切除过小肠的克罗恩病患者，对钙和维生素D的吸收能力会降低，而钙和维生素D是健康骨骼所必需的。

5.许多炎症性肠病患者的体重指数偏低。身材瘦小是骨质疏松症的独立危险因素。

6.吸烟也是骨质疏松症的危险因素，许多克罗恩病患者有吸烟史。

炎症性肠病患者发生骨质疏松性骨折的风险比一般人高15%-45%，尤其是在髋骨、脊椎骨、腕骨和肋骨部位。

大多数（但并非全部）研究表明，克罗恩病患者的骨折风险比溃疡性结肠炎患者要稍微高一些。

在炎症性肠病患者中，绝经后的妇女、体重指数偏低的人以及接受过激素治疗的人是发生骨折的高危人群。

其他危险因素包括重度吸烟史、接受激素治疗3个月以上或曾发生过骨折。

为监测这种风险，可以使用双能X线吸收计量法（DEXA)来测量骨密度。

DEXA扫描的结果通常以T值给出。T值代表骨密度与普通人群骨密度的差异程度。

T值介于-1.0和-2.5之间为骨质减少，低于-2.5为骨质疏松症。

建议患者和医生一起找到合适的方法，来降低与炎症性肠病相关的骨质疏松症的发生风险，降低骨折发生的可能性。

建议征求医生的意见，以确定以下哪种方法更适合自己：

1.选择健康的生活方式，如日常体育活动和戒烟。

2.每天摄入至少毫克钙，可以通过乳制品、服用碳酸钙或柠檬酸钙等方式进行补充。

3.每天摄入~国际单位的维生素D。如果检查结果表明已经缺乏维生素D，那么可能需要摄入更大剂的维生素D。

4.如果病情靠使用激素来维持缓解，那么应该与医生讨论一下是否能使用硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤和生物制剂等药物，作为激素的替代物来控制病情。

5.对于绝经后的女性患者来说，性激素替代疗法有助于防止骨密度降低，但会增加罹患乳腺癌的风险。

6.骨钙从骨中流失引起骨质疏松，二磷酸盐可以阻止骨质疏松。口服的二磷酸盐有两种：阿伦膦酸钠和利塞膦酸钠，可以每天或每周服用。

这两种药物可以增加脊椎骨和颈骨的骨密度，降低绝经期之后骨质疏松症或激素引起的脊椎和髋关节骨折的风险。

此外，接受激素治疗的患者可以使用利塞膦酸钠以防止骨质流失。然而，这类药物偶尔会有胃肠道副作用，比如食管炎。因此，可能需要尝试别的治疗方法。

对于不能耐受二磷酸盐口服配方的患者，可采取静脉给药。帕米膦酸二钠每3~6个月给药一次。另一种静脉用药唑来膦酸，每年给药一次。

降钙素是骨骼健康至为重要的激素，可在鲑鱼身上提取。

鲑鱼降钙素鼻喷剂可以有效改善骨密度，降低低位腰椎骨折的风险，对于绝经5年以上的妇女尤其有效。

总之，预防骨质疏松和骨折，是炎症性肠病患者自我管理的重要目标。

二、IBD关节病变

肠道不好也会累及关节，炎症性肠病患者关节出现的疼痛被称为关节痛。

这种关节痛与关节炎不同：关节炎随着时间的推移会造成关节损伤，而伴随炎症性肠病的关节痛则不会造成关节损伤。

这种关节痛可出现在全身各个部位的大小关节上：手关节、膝关节、踝关节等，并且疼痛通常与炎症性肠病的活动程度平行。

这种疼痛可以从一个关节转移到另一个关节，所以可能踝关节的疼痛慢慢好转了，下一次复发时髋关节又痛了起来。

关节痛也会发生在激素撤退过程中，但这种疼痛只在激素减量过程中持续几天。硫唑嘌呤也可引起关节痛；停药后，疼痛随之消失。

治疗肠道炎症的药物对关节痛也有治疗作用，有些药物（如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、抗-TNFα药物）可在控制肠道炎症的同时，缓解关节疼痛。

破坏关节和骨头的关节疾病有两种，即强直性脊柱炎和骶髂关节炎，是背部和臀部（大关节）的疾病，会引起臀部和背部疼痛，X线检查可见异常。

这些关节炎有自己的病程，与肠道炎症并不平行。可使用与治疗类风湿性关节炎相类似的药物进行治疗。

有时患者同时患有类风湿性关节炎和炎症性肠病，但通常这种并发症并不是关节痛的原因。

除了导致骨质疏松症外，使用激素也会损伤关节。

激素会引起缺血性骨坏死（Avascularnecrosis，AVN)，即供应骨中心的营养血管坏死。这会引起关节疼痛并最终破坏关节。

三、IBD相关毛发、牙齿和指甲病变

毛发和指甲是身体最后获得营养的部分。因此生病以后，这些部分很快会变得不健康。

缺铁，或严重复发的滞后反应（甚至可以在复发被控制住几个月之后发生）所造成的压力、持续的活动性疾病都可以引起头发稀疏或者脱发。

可引起脱发的药物包括激素、大剂量的氨基水杨酸、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。

健康的指甲取决于良好的营养。维生素和矿物质的缺乏以及活动性疾病会使指甲生长缓慢、变脆、易损、变色。

克罗恩病患者可能因牙龈持续发炎、营养不良、使用激素等，而患有牙龈、牙齿疾病且口腔卫生不良。

这些也是吸烟的副作用。慢性呕吐会导致牙齿因与过多的胃酸接触而被酸蚀破坏。

四、IBD相关皮肤病变

与炎症性肠病有关的皮疹通常有两种，即结节性红斑和坏疽性脓皮病。

1.结节性红斑：会引起疼痛，通常在小腿和脚踝出现红色结节。

约15%的炎症性肠病患者患有结节性红斑。除炎症性肠病外，其他自身免疫性疾病也会并发这种病。

结节性红斑甚至可以发生在炎症性肠病症状出现之前，这种皮肤病与消化道炎症的活动程度相平行。肠道炎症得到治疗后，皮肤病也会得到改善。

结节性红斑开始时看起来就像一块瘀斑，然后会变得更红、更痛，有时会痛到难以行走。这是一种常见的皮肤病，医生一般不需要活检就可以做出诊断。

有时候，结节性红斑会与急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）混淆。

急性发热性嗜中性皮病是另外一种皮肤病，其特征主要是上身出现发痒的隆起性红斑，也是一种自身免疫性疾病，尽管在炎症性肠病患者中较罕见，但往往与肠道病变活动平行，且治疗方法也相同。

2.坏疽性脓皮病：约5%的炎症性肠病患者患有这种病。它通常会影响腿部，但也可能发生在手臂或者皮肤的开口周围(造口）。

我们还不淸楚为什么炎症性肠病患者会更容易得坏疽性脓皮病。

它开始是一个小包，看起来像被虫子咬过一样，但会越长越大，特別是在被抓过以后，且越抓会肿得越大；时间久了，皮肿会变成溃疡状四陷，非常痛。

对皮肤破损处做任何操作，比如活检，都会使情况变得更糟。这种皮肤病有自己的病程，与肠道炎症不平行。

如果不治疗，它将持续恶化，并会形成多个溃疡。如果在皮肤破损很小时及时治疗，那么用些皮肤软膏的处方药就能根治（如他克莫司）。

否则，还要使用治疗肠道疾病的药物，如激素、硫唑嘌呤、抗肿瘤坏死因子制剂等。溃疡愈合后，通常会留下瘢痕。

某些治疗炎症性肠病的药物会影响皮肤。例如激素可使皮肤变薄，导致皮肤容易出现瘀斑和难看的萎缩纹。使用激素也会导致或加重痤疮。

甲氨蝶呤的使用可能造成与结节性红斑相似的皮肤结节。虽然这非常罕见，但是如果在使用甲氨蝶呤时发现皮肤有变化，应该及时告知医生。

停用甲氨蝶呤后，这些结节最终会消失，但医生需要确定如何调整后续的治疗方案。

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