一、不孕症概论
凡生育年龄的妇女，其配偶生殖功能正常，婚后夫妇同居一年以上，未避孕而未妊娠者；或曾孕育而又两年以上，未避孕而不再妊娠者，统称“不孕症”。前者为“原发性不孕症”，《千金要方》称“全不产”，《脉经》称“无子”；后者为“继发性不孕症”，《千金要方》称“断绪”。
在不孕症中，不孕的因素经任何治疗都不能消除，根本无妊娠可能性的为绝对性不孕；经过治疗，或不给予特殊治疗亦可能受孕的称相对性不孕。不孕症是妇科常见病、疑难病之一，也是一个困扰社会和家庭的实际问题。目前随着人们思想观念的变化，不少妇女推迟婚龄及育龄，由此而出现的生育能力逐渐降低及遗传性疾病的发生率逐渐提高，使得对不孕症的诊治有某种程度上的紧迫感。我在女性不孕症的诊治方面略有心得，今撷其要简介如下：
二、病因病机
导致不孕症的病因十分复杂，男女任何一方的异常都可致病。据国际妇产组织统计，在不孕症中，女方因素占40%，男方因素占30%，尚有30%为夫妇双方原因。（但是据近十余年临床所见，因男方因素所导致者，以明显多于女方）。
肾为生殖之源，女子肾气盛，天癸至，任脉通，冲脉盛，月事以时下，男子生殖功能正常，二者合洽，则交而孕，孕而育，育而壮。而肾气亏，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，则形坏而无子。《素问·奇病论》说：“胞络者系于肾”，肾气通于胞，肾主藏精，为冲任之本，天癸之源。如肾亏则天癸、冲任、子宫功能失调；或脏腑气血不和，经络不调，致成不孕。临床常见有肝郁气滞、气血亏损、痰湿阻滞、瘀血留胞及肾虚等型。
1、肾虚
（1）肾阳（气）虚：先天肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，寒湿注于胞中，致冲任胞宫虚寒不孕。如《傅青主女科》所说：“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，又何能受孕”。
（2）肾阴（精）虚：先天禀赋不足，肾精不充，或合男子多，血枯虚人，天癸不能按时而至，或至而不盛，冲任脉虚，胞脉失养，不能摄精成孕；或阴虚火旺，灼伤精血，亦致不孕。如《傅青主女科》云：“寒阴之地，固不生物；而干旱之田，岂能长养”。
2、痰湿内阻：素体肥盛，或嗜啖肥甘厚味之品，或蛮补脾胃，痰湿内生，气机不畅，胞脉不荣，不能摄精成孕；或素禀脾胃不足，或大病久病戕伤脾肾之阳，运化失健，水精不布，聚湿成痰，黏滞气机，冲任不通，生化之机能不足，月事不调，致成无子。如何松庵所说：“在肥白人则躯脂满溢，占住血海，故不能摄精也”。
3、瘀血停胞：经行产后，余血未净，感受六淫之邪；或伤于七情，或因合之非道，败精与余血浊液相搏结，致使宿血停滞，凝结成积，日久成癥，滞气碍血，经水失调，胞脉受阻，故难受孕。《千金要方》说：“妇人二三十年全不产育者，胞中必有积血”。亦有气虚血运无力，气滞血瘀，稽留子门，子门闭塞，不能摄精成孕者。
4、气血虚弱
素体虚弱，营血不足；或大病久病，脾胃虚损，化源衰少，冲任血少，胞脉失濡，不能摄精成孕。即如《格致余论》所说：“妇人无子者，率由血少不足以摄精也”。
5、肝郁气滞
素体抑郁，情怀不畅，动辄多怒，更因忧怒思虑过激过久，致肝失疏泄条达之性，气机郁滞，疏泄无常，则气滞而血不行。气血不和，冲任不能相资，胞宫血海失养，月经不调，发为无子。如《女科要旨·种子篇》说：“妇人无子，皆由经水不调。经水所以不调者，皆由内有七情之伤，外有六淫之感，或气血偏盛，阴阳相乘所致。”又因婚久不孕，求子心切，抑郁寡欢，更加重了肝郁。因此，不孕症在不同程度上与肝郁气滞有关。
总之，不孕症的病因病机复杂，而与肝肾关系最为密切，并与天癸、冲任、子宫功能失调，或脏腑气血不和，影响胞脉胞络功能有关。临证当详加察辨。
三、辨证论治
不孕症病因虽多。仍不外虚实两端，虚者脾肾不足、气血亏损，实者气滞血瘀、肝郁痰滞等。
其临床表现，是婚久不孕，多由月经不调发展而成，有月经期、量、色、质的改变，或先期、后期；或量多、量少；或崩漏或闭经；或色淡、色红、色紫暗；或质薄、质稠、瘀块等。其病因不同，则可伴见不同的症状。
在诊断方面，根据病者的初潮年龄及禀赋，参合经带情况以辨虚寒热。如初潮迟，或月经后期，量少色暗，质稀，带下清冷，腰酸腹凉者，多属肾之阳气不足。月经后期，量少色淡，形瘦体羸者，多为营血不足；带下量多，黏稠如涕，形肥痰多者，为痰湿内阻；月经延后，量或多或少，经色紫暗，有块而黏，少腹痛，块下痛减，腰骶坠痛，经前加重，腹痛拒按者，多为瘀血内蓄；月经或前或后，量或多或少者，或痛经，精神抑郁，烦躁易怒，经前乳胀者，多为肝气郁结。
治疗上，应以补肾气、益精血、养冲任、调月经为总原则。中医认为：月经不调，不易受孕，故强调“求子之法，贵先调经”，经调方能受孕，不孕根本在肾，应以补肾为主，但由于不孕症往往虚实夹杂，不可一味蛮补，“种子之方，本无定轨，因人而药，各有所宜”。切不可以一方一药，不辨虚实寒热而滥施，以免戕害阴阳气血。除药物治疗外，尚应配合针灸、体育锻炼，保持身心健康，房事有节，掌握真机的候，不妄作劳，方可玉种蓝田。
1、肾虚不孕证
（1）肾阳（气）虚证
主证：婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经数月一潮，甚或闭止不行，面色晦暗，腰膝无力，少腹如扇，阴中不温，性欲冷漠，便溏溲清，带下清稀，舌淡苔白，脉沉细或沉迟。
分析：肾虚冲任失养，血海不充，故婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经数月一潮，或闭经；腰为肾宅，主生殖器官，内寄命火，肾阳不足，命门火衰，故面色晦暗，腰酸腿软，少腹如扇，阴中不温，性欲淡漠；肾阳虚弱，上不能熏蒸脾阳，下不能温煦膀胱阴器，故便溏溺长，带下清稀。舌淡脉细，皆为肾阳不足之象。
治法：温肾壮阳，调补冲任。
方剂：毓麟珠（《景岳全书》）：党参15g，白术15g，茯苓15g，白芍10g，川芎9g，炙甘草9g，当归15g，熟地20g，菟丝子25g，杜仲20g，鹿角霜20g，川椒9g。
长春毓麟丹（《吉林验方秘方选编》）：熟地8份，山药4份，山萸4份，肉桂1份，鹿茸1份，吉林红参1份，淫羊藿4份，菟丝子4份，紫石英8份，当归3份，丹皮3份，研面盛胶囊内，每日18粒，分三服。
如腰痛如折，小腹冷痛，阴中不温，脉沉迟无力者，上方加淫羊藿15g，仙茅10g。
（2）肾阴（精）虚证
主证：婚久不孕，或产后数年不复受娠，月经先期量少，色红无血块，或月经正常，但形体消瘦，腰酸腿软，头昏眼花，怔忡失眠，性情急躁，唇干舌燥，五心烦热，烘热多汗，午后低热，舌红，苔少，脉细数。
分析：阴精不足，导致阳气偏盛，血海壅热，故交而不孕，月经先期而至；精亏血少，血室不盈，故月经量少；精血不足，肢体失于濡养，则形体消瘦；肾主骨生髓，上通于脑，交于心，居于腰，肾精匮乏，则腰膝酸软，头昏眼花，怔忡失眠；精血亏虚，君相火旺，故性情急躁，唇舌干燥，五心烦热，烦热汗出，午后潮热。舌红苔少，脉细数乃阴虚有热之象。
治法：滋肾填精，养血调经。
方剂：养精种玉汤（《傅青主妇科》）合二至丸（《医方集解》）
养精种玉汤：熟地20g，山萸肉18g，当归12g，白芍12g。
二至丸：旱莲草50g，女贞子20g。
如阴虚热象明显者，上方加黄精20g，桑椹子50g，盐黄柏10g，知母5g。
2、肝郁气滞证
主证：数年不孕，月经愆期，量多少无定，经前乳房、少腹作胀，经血行而不畅，色暗有块，神情抑郁，烦躁多怒，嗳气太息，舌质红，或正常，苔薄白，脉弦。
分析：情志不舒，则肝气失于调畅，气血失调，冲任不能相资，故数年不孕。肝失调达，疏泄或太过，或不及，故月经先后无定，量多少不一；气滞则血行不畅，故月经行而不畅，色暗有块；怒为肝之志，肝经绕阴器，抵少腹，循乳房，肝郁气滞故见经前乳房少腹作胀，神情抑郁，烦躁多怒，嗳气太息。舌红，苔薄白，脉弦皆为肝郁之象。
治法：舒肝解郁，理气调经。
方剂：开郁种玉汤：（《傅青主妇科》）：当归10g，白术10g，白芍10g，茯苓15g，丹皮10g，香附12g，花粉15g。
若因气滞夹血瘀者，可见小腹痛胀，经期或劳累后加重，痛时拒按。治宜活血理气，温阳调经。方用少腹逐瘀汤去干姜、肉桂，加丹参30g，香附12g，桂枝15g；如胸胀满甚者，上方去白术加玫瑰花10g，绿萼梅10g，紫菀9g。
3、气血虚弱证
主证：婚后无子，或曾产后，数年不再受孕，月经后期，量少色淡，点滴即尽，或闭经，面色萎黄无华，皮肤乏润，形体消瘦，头晕目眩，舌淡苔薄，脉细弱。
分析：素体虚弱，或大病久病之后，冲任血虚，胞脉胞络不充，血海空虚，不能摄精成孕，故婚久不孕；营血既亏，胞宫不盈，故月经后期，量少色淡，或闭经；血虚不能上荣于面，外濡肌肤，故面色无华，形体消瘦。舌淡苔薄，脉细弱，亦为血虚气弱之象。
治法：益气养血，滋肾调经。
方剂：八珍汤（《证治准绳》）加阿胶、紫河车。
当归15g，川芎6g，熟地20g，白芍15g，党参18g，茯苓20g，白术15g，炙甘草12g。
若血虚脾弱，面浮肢肿，纳谷不馨者，可予归芍异功散（《类证治裁》）加山药20g，黄芪20g。
若血虚阴亏，虚火内焚，月经提前者，可予两地汤（《傅青主妇科》）加旱莲草50g，女贞子20g，龟板15g，枸杞20g，阿胶12g。
4、痰湿阻滞证
主证：多年不孕，形体丰腴，月经后期或闭经，带下量多，绵绵如涕，气短心悸，面色?白，胸脘闷胀，倦怠乏力，舌体胖大，舌淡边有齿痕，苔白腻，脉沉滑。
分析：肥人痰多，或脾虚失运，水湿内聚，为痰为饮，痰饮乃阴寒之邪，重浊下流，阻于冲任，寒滞胞宫，故婚久不孕，月经后期，或闭经；脾为带脉之本，脾虚带脉失约，故带下量多，绵绵如涕。余如面白胸闷，舌淡脉滑皆由痰湿内阻所致。
治法：燥湿化痰，理气调经。
方剂：苍附导痰丸（《叶天士女科》）加九香虫10g，海藻30g。苍术12g，香附12g，陈皮2g，茯苓15g，半夏10g，南星9g，枳壳12g，生姜3片，甘草10g。
如闭经不行，加当归15g，川芎12g；如经量过多，加黄芪20g，续断20g；如心悸甚者，加远志12g，石菖蒲12g。
5、瘀血阻胞证
主证：婚久不孕，下腹坠胀，经行腹痛如刺，或腹内素有瘀积，月经延后，或闭止不行，或淋漓不断，有血块，经血暗红，舌边尖有瘀点，舌下脉络粗大青紫，舌苔薄白，脉弦涩。
分析：七情内伤，气机不畅，气血瘀阻，或经期产后，余血未净，续感外邪，侵于胞宫、胞脉及胞络，以致瘀血留止，阻滞胞宫，月事不调，无以摄精成孕。血蓄胞内，故下腹坠胀而痛。舌脉所见亦为瘀血内阻之象。
治法：理气活血，畅胞调经。
方剂：少腹逐瘀汤加炮甲15g，路路通20g（《医林改错》）。小茴香15g，五灵脂15g，没药10g，当归15g，官桂9g，延胡索15g，干姜10g，蒲黄12g，川芎15g，赤芍15g。
若见寒象明显，可予荡胞逐瘀汤（《中医性医学》编写组协定方）：艾叶10g，桂枝15g，生姜10g，水蛭末5g，茯苓15g，丹皮15g，桃仁10g，乌药20g，香附12g，延胡索15g，枳壳12g，细辛5g，丹参50g。
四、治疗要点
1、重在治肾兼调肝脾
中医认为，引起不孕症的病因病机复杂，我根据自己的多年临床经验认为不孕症的治疗应着重从肾入手，旁及肝脾。因“经水出诸肾”，“肾主生殖”，如禀赋不足，多产房劳，大病久病等均易致肾气亏损，肾精不足，冲任脉虚，从而致精血失调；孕育无能。故临证处方中常以生熟地、何首乌、枸杞子、山茱萸、桑椹子、龟板胶以及菟丝子、巴戟天、川续断、淫羊藿、炒杜仲、覆盆子、紫石英等为主药。肝藏血，主疏泄，调气机，体阴而用阳，且冲脉附于肝，与女子月经密切相关，若情志不畅，肝气郁结，气血失调，冲任不能相资也可致不孕。另外月经的主要成份是血，脾为气血生化之源，脾之生化赖肾阳之温煦，若脾虚血少，或脾虚聚湿成痰，或脾肾阳虚，可致胞宫失于温养或胞宫、胞脉受阻而不孕，故在治疗不孕症时，除重治肾外，尚需调理肝脾。在临床中常以柴胡、枳壳、木香、陈皮、砂仁、麦芽、焦山楂之属配伍于补肾之剂中，以使肝气畅达，脾气健运，而达肾肝脾功能相互协调，共同作用于胞宫，尽快地完善其主月经和孕育之功能。
2、循经各期遣方用药
我认为，调经种子虽应以治肾为主，兼顾肝脾，但在具体应用时还要根据月经周期中阴阳消长的规律，掌握月经各期的特点，循时用药。并总结近30年的临床经验，形成了“补肾精（首乌生精丸加味）—疏肝健脾（逍遥丸加味）—补肾精—疏肝健脾”的周期治疗模式。在补肾阶段阴虚者补肾阴，阳虚者补肾阳，阴阳两虚者阴阳两补。卵泡期多选用滋肾养血之女贞子、菟丝子、淫羊藿、当归、白芍、熟地黄等；经间期加用丹参、赤芍等活血化瘀通络之品；黄体期温肾益脾，常选用巴戟天、山药、阿胶等药。平素以四君子汤、二至丸、五子衍宗丸、六君子汤合方为基本治疗方脾肾双补。对于经水少或经断的久不受孕患者，我认为有两方面原因，一者无以为下，一者无能为下。无以为下者病理机制即血虚，无能为下者即为血瘀、血滞。故在治疗上血虚者采取补肝肾益气血为大法，血瘀血滞者予活血化瘀通经法。对月经稀发、量少及形体肥胖而不孕者，多责之脾肾两虚，痰湿阻留胞脉，不能摄精成孕。治疗以二陈汤合启宫丸化痰湿、调冲任，脾肾双补。对多囊卵巢综合症患者，行经期治以桃红四物汤、圣愈汤化裁；卵泡期选用当归、白芍、熟地黄、菟丝子、覆盆子、女贞子、紫河车、鹿角胶等温补冲任；排卵期卵巢增大、包膜厚，卵子难以排出者，加用活血化瘀、软坚散结之品如水蛭、路路通、牡蛎、穿山甲、土鳖虫等；黄体期加巴戟天、淫羊藿、菟丝子、山药、阿胶、杜仲等益肾助孕。
3、衷中参西病症相参
在发挥中医辨证论治的同时，积极借鉴现代医学的最新成果，认真探讨本病发生机理，对病人进行必要而系统的西医检查，以明病因。针对具体病因采用中医辨证与西医辨病相结合。我认为如子宫、卵巢发育不良，雌激素水平偏低，卵巢功能低下者，应以补肾为主，且于补肾之剂中重用鹿角胶、紫河车等血肉有情之品大补元气，养血益精。对于青春期多囊卵巢综合症患者，从肾论治，注重补养，调经为要。表现为肥胖、多毛、双侧卵巢增大、卵巢包膜增厚而无排卵者，多为肾虚气化失调，津液在下聚凝成痰而致，可在补肾的同时酌加化痰之品，如浙贝母、僵蚕、天竺黄、橘红、白芥子、胆南星之属。且鼓励患者运动减肥，并给予心理疏导。对于生育期的多囊卵巢综合症患者，多以补肾活血、健脾疏肝、调理冲任之法先调经，恢复排卵，疏通输卵管，经调管通孕乃成。高泌乳血症，常有闭经、溢乳、乳房胀痛，为肝失疏泄，肝血不能下注胞宫而为经血，反上逆为乳，应肝肾同治，拟补肾疏肝之法。常以补肾药中加夏枯草、柴胡、枳壳、青皮、麦芽、薄荷等；若为席汗氏综合症，常见形态消瘦，面色无华，肌肤不泽，毛发脱落，畏冷倦怠生殖器官萎缩，多因产后大出血，血去精亏，冲任失养，以人参养荣汤加紫河车、淫羊藿、鹿角胶、阿胶等大补精血；若卵巢早衰，除闭经外，尚见烘热汗出，烦躁失眠，阴道干涩，生殖器官萎缩等围绝经期综合症的表现，中医治疗除补肾调冲之外，应辨证施以滋阴降火、调和营卫、补益心脾、甘润滋补之法，方用知柏地黄汤、百合地黄汤、桂枝汤、归脾汤、甘麦大枣汤等。
大连市中医药学会常务副会长教授石志超
医院中医内科硕士石鉴泉
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