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随着大数据时代的到来，医疗机构的处方审核工作得以借助信息化系统开展，处方的一般规范性问题基本不需要人工审核。然而临床情况是复杂多变的，医生的用药往往体现出个体化、复杂化的特点，此时，用药的适宜性最需要药师人工点评。如果审方药师缺乏临床思维，即在认识和处理临床问题的思路上存在短板，就可能导致在处方点评的方法思路上出现误区，点评结果得不到临床认可，临床有效用药得不到实施。那么如何从临床用药的角度建立处方点评思路呢？笔者将再现一系列门诊处方的点评过程，以期为同仁带来一点启发。

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处方简要信息与药师初评

性别：女年龄：5岁就诊科室：门诊生殖中心

诊断：女性不孕症

处方：十一酸睾酮软胶囊，40mg*0粒*盒，一日二次，每次粒，餐时口服。药师初评：十一酸睾酮软胶囊药品说明书（N.V.Organon，年09月1日修订）在适应症项下没有用于不孕症辅助治疗的相关内容，因此判定为遴选药品不适宜。

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复评过程和结论

本处方点评切入点为雄激素是否可以用于女性不孕症？带着这个疑问建立点评思路:（1）雄激素在辅助生殖技术中是否有应用？（）雄激素用于辅助生殖的用法用量和使用时间是怎样的？.1雄激素在辅助生殖技术中是否有应用？.1.1点评依据《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》[1]推荐意见9：针对卵巢储备功能低下（DOR）的患者，脱氢表雄酮（DHEA）可能能够改善卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但目前证据尚不充分（C）。《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》[]：部分研究认为，DHEA的应用可以改善卵巢储备、提高自然及人类辅助生殖技术（ART）妊娠率、降低流产率。主要用于以下患者：①卵巢反应不良；②卵巢早老化（POA）和DOR；③卵巢早衰（POF）。《卵巢功能下降的评估标准及其诊治进展》[]：卵巢功能下降的患者使用DHEA，它在体内转化为雄激素后，可与雄激素受体结合调节颗粒细胞的卵泡刺激素（FSH）活性，诱导其FSH受体的生成从而促进卵泡募集。根据年Cochrane数据系统回顾分析显示，DHEA预处理可以提高卵巢低反应（POR）患者的活产率和持续妊娠率，提高卵巢反应性，还可改善DOR、早发性卵巢功能不全（POI）、POR患者的卵巢储备功能，改善体外受精-胚胎移植（IVF-ET）结局。但目前尚缺乏大样本数据证明DHEA治疗对POR活产率的影响。《不孕症与辅助生殖》[4]：多种辅助疗法被提出用于IVF和显微镜下单精子注射（ICSI）的结果。包括口服避孕药或睾酮进行预处理。《DiminishedovarianReserve,Causes,AssessmentandManagement》[5]：随着年龄的增长，雄激素水平下降。在睾酮水平低（0ng/dl）的女性中，需要更高的FSH剂量和更长的刺激天数。对于正在接受ART治疗的DOR患者，建议增强雄激素可以增加卵泡的募集。这可以通过黄体生成素（LH）和DHEA/睾酮组合补充来实现，在已知的不良反应者中，在卵巢刺激之前1天的透皮睾酮凝胶应用的有益效果已经显示随机对照试验（RCT）中是有益的。与对照组相比，卵母细胞，成熟受精卵母细胞和优质胚胎的数量增加。《Fertilitywithearlyreductionofovarianreserve:thelaststrawthatbreakstheCamel’sback》[6]：在不良反应者中，用DHEA或睾酮预处理可以提高活产率，在接受ART治疗的不良反应者中，用DHEA或睾酮预处理可能与改善的活产率有关（证据质量中等）。.1.小结睾酮/DHEA用于辅助生殖的女性不孕症目前仅限于指南等建议使用，缺少大规模的临床双盲随机研究，不同剂型之间也存在吸收差异继而影响临床结果。鉴于国内还没有DHEA和睾酮的外用制剂供应，使用睾酮口服制剂也是一种无奈的选择，但给药时应注意加强临床监测，预防严重不良反应的发生。.雄激素用于辅助生殖的用法用量和使用时间是怎样的？..1点评依据《辅助生殖促排卵药物治疗专家共识》[]：建议补充DHEA至少在体外受精（IVF）之前6周，国外通常的推荐用量为5mgtid，1～个月后复查睾酮水平，根据用药期间激素检测及患者的耐受情况进行调整。《DiminishedovarianReserve,Causes,AssessmentandManagement》[5]：在个月前开始用DHEA约75mg/天的剂量补充，并且持续整个刺激期间。也有人认为它是第一种有益于老化卵巢环境的药物。建议在卵巢刺激前给予DHEA至个月。..小结从上述指南共识和相关文献报道中，建议DHEA/睾酮用于接受ART的DOR患者，在辅助生殖药物治疗方案预处理的辅助治疗，建议在在体外受精卵巢刺激前至少6周，或至个月给予睾酮/DHEA，给药的模式可以单用DHEA，也可以通过黄体生成素和DHEA/睾酮组合补充来实现，给药的剂量建议为DHEA5mgtid；睾酮透皮凝胶1.5mg/d，持续1天[7]。在黄体生成素和DHEA/睾酮组合治疗中，在控制性超促排卵开始之前，DHEA5mgtid*1周与最后的4周每天5mg/d透皮睾酮凝胶组合，并且在黄体晚期给予IU生长激素[8]。

.复评结论

遴选药品有一定的依据，用法用量和用药周期应根据每个患者的临床反应监测，制定治疗方案。另外，鉴于十一酸睾酮软胶囊治疗女性不孕症属于超说明书用药，因此建议临床关于该药物的使用与患者签定知情同意书。药品说明书是处方点评的法定依据，但临床情况存在复杂性、多变性，当说明书不能为点评提供充分依据时，最需要药师的人工点评。“药品名称-药理作用-适应证-用法用量”是药师进行处方点评的传统思路，但不能拘泥于此，应与时俱进地学习临床知识和进展，学会根据药物的主要作用机制来推理是否能改变病理生理的一般规律，形成“患者基础情况-病情发展现状-适应证-用法用量-药理作用-药品名称”的临床思维模式[9]，充分理解临床医生注重患者治疗效果的思维方式，才能对患者的药物治疗方案进行合理性评价。相比住院医嘱，门诊处方呈现给药师的信息十分有限。在这样的情况下，如果医师能够将临床诊断写得具体、完整，对药品的特殊用法进行详细描述，将超说明书用药的原由写明，那么合理用药系统的提示将更具参考价值，药师人工点评的效率和准确性也将大大提高。总而言之，一套合理用药系统的高效运转，少不了医生和药师的规范使用、积极维护；提高用药合理性，使患者利益最大化，是医生和药师的共同目标。国家对处方审核的重视，对医生和药师的工作提出了更高的要求，也为药师提高临床参与度、提升专业水平提供了一个最好的契机。

参考文献：

[1]蒋励,陈耀龙,罗旭飞,etal.中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南[J].中国循证医学杂志,,19（0）:5-70.[]乔杰,马彩虹,刘嘉茵,etal.辅助生殖促排卵药物治疗专家共识[J].生殖与避孕,,5（04）:11-.[]张丽娜,孙克,纪亚忠.卵巢功能下降的评估标准及其诊治进展[J].第二军医大学学报,,40（06）:-66.[4]瑞兹克.不孕症与辅助生殖[M].孙鲲,译.人民卫生出版社,01.[5]KaurM,AroraM.DiminishedOvarianReserve,Causes,AssessmentandManagement[J].InternationalJournalofInfertilityFetalMedicine,01,4:45-55.[6]RasoolS,ShahD.Fertilitywithearlyreductionofovarianreserve:thelaststrawthatbreakstheCamel’sback[J].FertilityResearchandPractice,,（1）:15.[7]KimC-H,HowlesCM,LeeH-A.TheeffectoftransdermaltestosteronegelpretreatmentoncontrolledovarianstimulationandIVFout