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欢迎来到每周一题第59期

不孕的她

患者女性，29岁。主因不孕就诊。患者结婚3年，性生活正常，未孕。否认糖皮质激素、甘草类药物长期应用史。近3月体重增加9.2kg。月经史：12岁初潮，周期3-4月，经期7-10天，末次月经50天前。查体：体温36.4℃，脉搏71次/分，呼吸16次/分，血压/80mmHg，体重指数31.0kg/m2，上唇、下巴、乳房有粗糙毛发生长，面部、背部多发痤疮，无皮肤紫纹、满月脸、水牛背。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率71次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无明显水肿。

问题来啦

想知道正确答案吗？

B.高雄激素血症

答案解析

病例特点：

育龄女性，慢性病程

主要症状：不孕3年，体重3月增加9.2kg

月经史：12岁初潮，周期3-4月，经期7-10天，末次月经50天前

查体：体重指数31.0kg/m2，上唇、下巴、乳房有粗糙毛发生长，面部、背部多发痤疮

患者表现为月经周期不规则、多毛、痤疮、肥胖及不孕，这些症状提示患者可能为多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)。PCOS是女较常见的内分泌症候群，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征。

年中华医学会《多囊卵巢综合征中国诊疗指南》育龄期及围绝经PCOS的诊断标准：

1.疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：

（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症

（2）超声下表现为PCOS

2.确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。

该患者青年女性，月经稀发、高雄激素相关表现、不孕等，考虑PCOS可能性大，确诊还需要进一步查激素六项及卵巢超声，并且排除其他引起高雄激素和排卵异常的疾病。

知识点补充

多囊卵巢综合征内分泌特征

①雄激素过多

②雌酮过多

③黄体生成激素(luteinizinghormone,LH)/卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)比值增大

④胰岛素过多

产生这些变化的可能机制涉及：

1.下丘脑垂体卵巢轴调节功能异常：由于垂体对促性腺激素释放激素(gonadotrophin-releasinghormone,GnRH)敏感性增加，分泌过量LH，刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素。卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡，但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇(estradiol,E2)，加之雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮(estrone,E1)，形成高雌酮血症，对LH分泌呈正反馈，使LH分泌幅度及频率增加，呈持续高水平，无周期性，不形成月经中期LH峰，故无排卵发生。雌激素又对FSH分泌呈负反馈，使FSH水平相对降低，LH/FSH比例增大。高水平LH又促进卵巢分泌雄激素；低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡发育停止，无优势卵泡形成，从而形成雄激素过多持续无排卵的恶性循环，导致卵巢多囊样改变。

2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症：外周组织对胰岛素的敏感性降低，胰岛素的生物学效能低于正常，称为胰岛素抵抗。约50%患者存在不同程度的胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，可增强LH释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，又通过抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加。

3.肾上腺内分泌功能异常：50%患者存在脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone,DHEA)及脱氢表雄酮硫酸盐(dehydroepiandrosteronesulfate,DHEAS)升高，可能与肾上腺皮质网状带Pc17α酶活性增加、肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激素部分来自肾上腺。

错误选项分析

A.血皮质醇增多，见于库欣综合征(CushingSyndrome)，可表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、月经紊乱或闭经、皮肤紫纹、高血压、骨质疏松等。该患者虽然有肥胖和月经异常，但缺乏库欣综合征的其他表现，也没有长期激素或甘草类药物应用史，故不支持，可先完善卵巢超声、性腺激素测定，必要时查血尿皮质醇、行小剂量地塞米松抑制试验等除外。

C.血生长激素升高，成人见于肢端肥大症，临床表现为骨骼、关节增厚肥大、皮肤及软组织增厚、皮肤多油脂、色素沉着、多毛、糖代谢异常等，女性患者可能出现不孕、月经紊乱、闭经。该患者缺乏肢端肥大症的典型体征，故不支持，必要时可完善生长激素、胰岛素样生长因子、影像学检查等排除。

D.高催乳素血症，指各种原因导致的血清催乳素异常升高，1.14nmol/L(25μg/L)。典型表现为月经少，稀发甚至闭经、不育、溢乳、头痛、眼花、视力障碍、性欲减退等。本患者除月经稀发和不孕，还出现了多毛、痤疮等，综合考虑，更可能出现的化验异常为高雄激素血症。

E.甲状腺激素异常：甲状腺激素过多或减少，引起性激素结合球蛋白和性激素代谢或分泌异常，可有月经紊乱，无排卵等征象。该患者虽然有体重增加、月经异常和不孕，但没有甲亢或甲低的其他表现，故不支持，可完善甲状腺功能、甲状腺相关抗体、甲状腺彩超等除外。

参考文献

[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep1[M].NewYork:McGrawHillEducation,.

[2]谢幸,孙北华,段涛,妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,:-.

[3]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].北京:人民卫生出版社,:-.

[4]中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志,,(1).2-6.

作者介绍

柯心怡

北京大学航天临床医学院

级临床医学九班

喜欢摄影、跳舞，目前定期撰写本