1引言

　　辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART），对有强烈生育需求的不孕症夫妇来说是福音。从现有关于辅助生殖技术的不孕症治疗总的成功率来看，没有超过50%，治疗结果是不确定的，免不了一次又一次的尝试。尤其是女性，不但要承受来自药物、检查、手术等医学技术对身体的介入所带来的身体的压力，还要承受治疗不确定性所带来的漫长而又焦灼的等待。但随着辅助生殖治疗的展开，时间、精力、财力的投入是不可避免的。在这个过程中，来自家庭和社会的压力，也会对她们造成影响，面对家庭和社会，她们有怎样的境遇，又有怎样的应对方式和策略。对以上方面的问题，医学专家出于治疗服务于不孕症人群的需要，围绕辅助生殖过程中不孕症的“生殖体验”做了大量的相关研究，笔者从心理、性生活、婚姻家庭、治疗放弃后的未来生活等角度进行梳理。ART包括人工授精、IVF-ET、ICSI、PGD、GVT等，由于本研究在于具体讨论某项技术会给对不孕症女性带什么样的体验，而在于研究整个“ART”过程，会给女性带哪些影响，因此，人工授精、IVF-ET、ICSI、PGD、GVT在本文中都属于ART。

2.1ART治疗对不孕症女性的心理影响

　　ART的治疗过程给女性心理带来了消极的影响。孙洪梅等[1]研究发现，体外受精—胚胎移植助孕患者，躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9项因子分均高于全国女性常模，在9个心理症状因子存在一定的自觉症状。利用ART治疗生二胎的不孕者也有同样的问题，谢雅琴等[2]的研究表明接受ART治疗希望生育二胎的高龄不孕女性普遍存在焦虑、抑郁症状。由于对不孕妇女的研究通常在生殖医学中心或诊所里展开，所以难以理清哪些痛苦是不孕症造成的。

　　为此，Arthur等[3]使用美国生育障碍调查数据，以例妇女为样本，用间隔三年的，两个时间点的追踪数据，分析哪些是不孕症和哪些是不孕症治疗，给女性带来痛苦。在第一个时间点内，没有接受不孕治疗的也没有孩子的女性，抑郁水平比接受治疗女性低。三年后的第二次调查发现，没有接受治疗的女性生育率明显比持续三年接受治疗的低，但是未生育且未接受治疗的女性，她们的生育压力，并未随着时间的推移而增加。但是二次调查时间发现接受治疗但没有成功生育的女性明显压力上升了，她们的压力比未治疗且没生孩子女性压力大，也比仅在三年前接受治疗的女性压力更大。治疗过程增加了有生育要求的女性的压力，这些压力只存在于坚持三年治疗仍未成功的女性身上，她们的压力比放弃治疗的压力更大。由此可见，治疗过程中的心理压力，不是由于治疗程序直接起的作用，而是与女性所持有的生育观念有关，这种状况下，治疗过程才会增加女性的心理压力。

　　不孕症女性的心理压力，是与体外授精（IVF）的成功率低有关的。不少研究认为，IVF过程中患者出现的焦虑、紧张等不良情绪与IVF的低妊娠率显著相关[4-5]。低妊娠率也意味着存在多次失败，失败是不孕症治疗过程的焦虑的触发因素，每次失败都是痛苦的经历。秦辉灵等[6]通过质性访谈研究发现:坚定的信念、明确的定位、积极的配合、支持的需要、绝对的隐私、工作的影响以及过山车般的情感体验等概括她们对治疗过程的看法；万宏伟等[7]对经历两次IVF治疗失败后的不孕症女性进行研究也发现:患者有挫败感、压力沉重、放弃怀孕和重新规划未来的想法。很多不孕患者，对医学诊断报告怀着既期待又恐惧的心情，他们害怕医学诊断报告显示的“不利”的结果。

　　RenateD.Klein访谈在澳大利亚FINRRGE中心就诊的40个不孕女性，了解她们IVF的过程中的用药体验，得出如下观点：

　　接受辅助生殖治疗的女性，总是希望中透着绝望，绝望中透着希望。当技术不能给她们带来孩子，将是毁灭性的打击；科学剥削了脆弱的女性，当她们要一个孩子时，她们不会质问提供给他们的程序是否合适，看上去是遵从她们内心的感受，但实际上是被强迫的结果。

　　由于辅助生殖治疗过程，都是环环相扣，前一个阶段的成功是进入下一个阶段的前提。辅助生殖的每个阶段的治疗状况都会直接影响到女性的心理体验。妇产科学家利用心理量表调查分别记录了不孕夫妇治疗前、治疗中以及治疗后三个不同时期的悲伤抑郁情况,发现治疗后未能成功妊娠的患者表现得尤其悲伤,情绪低落[8]。刘一琳[9]的调查发现体外受精-胚胎移植（IVF-ET）中的女性在接受降调节药物前，其焦虑和抑郁情绪处于中间状态，超排卵时期，焦虑水平变化不大，但抑郁水平有所下降，取卵成功待移植的患者，焦虑和抑郁情绪进一步下降，但预知妊娠结果后，非妊娠组焦虑和抑郁情绪均迅速升高，显著高于妊娠组和对照组，妊娠组焦虑分数也迅速升高，并显著高于对照组，但抑郁情绪无变化，和对照组无差异。

　　女性年龄和治疗的时长，是影响ART体验的重要因素。大部分研究者认为随着IVF治疗的展开，不孕症患者的焦虑和抑郁症状逐渐增加。Anjel[10]的研究表明，接受不孕症治疗的女性有更深的抑郁和焦虑状态，这种焦虑会随着时间的增加而增加。治疗时间的增加，也意味女性的年龄在增加，对于已错过了最佳生育年龄女性来说，持续增加的年龄问题，影响了治疗的每个阶段，她们会把治疗过程遇到的种种问题和治疗体验，归结于年龄的因素，即归结自身的生理因素，而不是将痛苦归因个体对生育规范的内化和技术介入身体的过程。年龄较高者及病程较长者对生育需求更强，其焦虑紧张度更高，且随治疗的进行，自信心降低，使得患者负性情绪较为显著[11]。有研究显示，不到半数的女性对不孕症的治疗效果感到满意,表示出不满意的多为35岁~39岁年龄段的妇女,主要是对公共医疗机构的治疗过程、治疗时间以及未能成功获得生育的结局存在不满[12]。ART的支持并未减轻，因为年龄增加而生殖力下降的焦虑，反而凸显了年龄的问题。

　　治疗过程的负情绪，反而进一步增加了治疗失败的可能性。有许多研究表明,患者的心理变化也直接或间接影响着不孕症治疗的疗效,包括对IVF和胚胎移植治疗结局的影响[13]。报告婚姻痛苦较多的妇女需要更多的治疗周期（中位数为3），婚姻痛苦少的女性（中位数为2）[14]。Gllinelli等[15]研究表明，引起适应力下降和焦虑状态的长期应激反应，与外周血活性T细胞高水平显著相关，这种状况降低了IVF治疗妇女的胚胎植入率。但是，心理压力是否影响妊娠结局尚存在争议。Anderheim等[16]研究发现心理应激并没有对IVF结果造成影响。DeKlerk等[17]研究表明IVF治疗前低水平的焦虑和低水平的抑郁情绪，反而和低婴儿出生率有关。看来，心理压力和IVF妊娠结果的关系较为复杂，还需要进一步的研究。IVF治疗结果更多地受到诸如年龄、不孕时间、先前的经IVF治疗失败的次数、输卵管因素、先前的怀孕情况、获得的优质卵子数目、可供移植的优质胚胎数目等因素的影响[18]。

　　再次，女性的情绪也容易受到医务人员的影响。在整个治疗过程中患者会不断地接受病情反馈，输卵管积水、卵泡发育不良和雌激素水平低的患者会从医务人员那里受到更多不良反馈的影响，这样会增加她们的焦虑和抑郁程度，而如果各项情况进展良好，则会得到正面的反馈，减轻负性情绪[9]。医务人员对待女性的态度和方式，也是影响女性治疗体验的一个重要方面，医学人员应谨慎对待。

2.2ART治疗对女性性生活的影响

　　ART的治疗，对不孕症夫妇的性生活造成不利影响，使她们性生活质量下降。有关研究指出男性不育患者、再次进行IVF-ET治疗的女性患者，以及不孕不育史超过3年以上的夫妇，其性满意度都呈现出较低的水平[19]。在进行IVF-ET治疗获得妊娠的妇女与丈夫的婚姻生活质量水平较低,对两性生活冷淡，夫妻之间的生活缺少浪漫情趣[20]。但为什么治疗过程中，两性生活会缺少情趣呢？是药物和手术影响了女性的身体状态，还是治疗过程中的心理所致？国外对伊朗不孕妇女的研究认为，ART治疗对女性性行为的影响体现在四个方面：治疗不孕症药物的影响、辅助治疗技术的影响、性交持续时间的影响、心理的影响。一些伊朗的不孕妇女可以使性行为正常，但一部分人始终受不育药物和辅助生殖技术程序的影响[21]。来自美国的研究也认为，无论器质性的还是心因性的性功能障碍在美国都不常见，与没有生育问题夫妇相比，由诊断和药物治疗导致的（临时）性功能障碍相当常见，女性受影响的频率高于男性[22]。显然，药物和生殖技术程序被认为是降低女性性生活质量的重要因素。但也有研究指出，不孕不育的诊断和治疗对夫妇双方的性满意度没有影响，而是与不孕不育夫妇的应对方式和性生活的频率有关[23-25]。换句话说，辅助生殖的治疗过程并不必然影响性生活，性生活质量下降只是与个体的心理特征与应对方式有关。但不管怎么样，ART治疗确实对部分人的性生活造成了影响。国内贾宏等[26]的研究表明IVF-ET妇女的婚姻质量较已婚已育妇女高,但其性生活满意度随拟生育时间的延长下降。由此可见，性生活并不必然影响婚姻质量，需要结合其他的因素考虑。

　　那么，为什么有些人性生活会受到治疗的影响，并且可以调整到正常，而有些却无法如此？哪些因素会影响女性性生活的过程？这些问题都值得研究。

2.3辅助生殖过程对女性婚姻家庭的影响

　　一部分研究认为辅助生殖治疗的过程，会对女性的婚姻造成负面的影响。行ART治疗的女性婚姻满意度、性格相容性、夫妻交流、解决冲突的方式、经济安排、业余活动、性生活、子女和婚姻、与亲友的关系与常模相比，均低于常模[27]。那么，对生育功能看得比较重的夫妇来说，生育是婚姻里必须完成的任务，是婚姻持续的重要前提，如果生育失败，势必遭遇更多的婚姻危机，但是这些患者一旦妊娠,则会表现出比较容易满足现有的婚姻状况、性生活质量和频度。

　　但也有研究证明辅助生殖治疗增进了婚姻的稳定性。Schmidt等[28]对对夫妻的调查表明，从不孕症治疗开始，就加强了夫妻之间的联系，增加他们的亲密关系，沟通策略和应对策略，在治疗12个月以后，预测婚姻收益的指标，结果发现25.9％的女性和21.1％的男性报告高婚姻收益。Peterson等[29]研究也得出类似的结论，对治疗不成功的不孕症女性进行评估，较高比例的女性报告婚姻收益水平较高，不孕症的治疗增进了夫妻间的相互影响。在婚姻的1年到5年内，无论对于男性还是女性来说，意义建构的策略都增加婚姻的收益。张嵘等[30]统计数据显示,88.5%的就诊患者家庭亲密度实际评分超过71.9%,可见这一指标远高于普通家庭，家庭亲密度高,意味着家庭成员之间情感联系较强。显然，夫妻双方对生育持有的观念及对不孕症处理的策略，是高婚姻质量的关键。换句话说，辅助生殖治疗并不是直接导致不孕症夫妇婚姻问题的根本原因，辅助生殖过程反而增加了夫妻之间的相互沟通和理解，增强了婚姻的情感功能，生育在此并不是婚姻存续的必然前提。

　　因此，不孕症的治疗是婚姻的稳定，还是给婚姻造成了问题，也不能一概而论。刘浩等[31]对正在接受不孕症治疗的对夫妇的调查发现，功能良好的家庭88个(54.3％)，中度障碍家庭52个(32.1％)、重度障碍家庭为22个(13.6％)。因此，不孕的治疗并不必然造成婚姻的问题，还需要结合其他因素来考虑，比如家庭的氛围及持有的生育观念等。

2.4治疗失败而放弃对女性未来生活的影响

　　女性放弃的原因是治疗失败和应对恐惧，男性放弃的主要原因是财力枯竭，这种差异是男性与女性的家庭角色造成的，赢得相互间的信任对治疗非常重要。研究表明，大多数男女仍然想生孩子，只要心理和财务状况允许，他们都愿意继续治疗[32]。那么，如果因条件不允许，最终不得不放弃治疗，又会对不孕症女性造成什么影响呢？

　　Littand等[33]报道大约25%的女患者在IVF失败后表现出抑郁症的症状。Wirtberg等[34]深入访谈了14名瑞典女性在不孕不育治疗失败20年后的生活经历。无子女对所有妇女的生活产生了强烈的影响，在个人层面以及人际层面和社会层面均有体现，除此之外，性生活受到长久和消极的影响，有一半的妇女被分开，妇女的同伴群体正在进入“祖父母阶段”。许多人用照顾别人的方式，来弥补自己无子女的问题，比如照顾亲戚朋友的孩子。IVF虽然失败了，但内心从未放弃过需要一个孩子想法，有些借助照顾别人的孩子来弥补，有些女性出现自我认同的危机。Julian等[35]对92对夫妇在最后一次IVF失败后3年至8年进行评估发现，女性的主要问题和自我形象相关，心理问题，缺少希望和收养孩子，婚姻关系面临问题。没有继续接受进一步治疗的不孕“女性”与继续接受治疗的，受IVF失败的影响更大，受影响的时间更长。但也有不同的观点，继续接受治疗的不孕女性，比放弃治疗的，有更多的焦虑[36]。坚持治疗最后不得不放弃和没有坚持到最后放弃的女性，ART对她们的意义似乎是不同的。

　　经历过IVF失败的人中有75%在4年~5.5年后，与孩子生活一起，这部分不孕症者的生活质量高于没有与孩子生活在一起的人，IVF的经历可以提高她们的生活质量[37]。也就是说，IVF失败后，没有孩子依然是问题，与孩子生活才能提高她们的生活质量。但Lee等[38]认为无论最终结果如何，所有人都报告了一种形式的个人收益：个性或知识获得。在与配偶、子女、父母、朋友、同事在接受试管婴儿服务用户的关系中，人际关系得到了发展。其中超过一半的人报告她们的精神成长和身份认同的变化，同时她们也帮助了别人。就算最后没有孩子，也不会一无是处，由此，辅助生殖的过程，对女性来说，它的意义已经超出仅仅为了获得一个孩子，辅助生殖过程也是获得身份认同和生命意义重构的过程。

　　大部分的研究还是对因治疗失败而放弃治疗的女性，未来的生活持悲观的态度，但我们如何等那些对未来持乐观态度的不孕症女性呢？

　　现有的研究更多地聚焦于辅助生殖治疗对于“生育成败”的体验上，而对辅助生殖介入过程中的女性体验的研究不够。辅助生殖技术会施加于女性的身体之上，比如药物的体验、手术的体验、医患互动的体验都值得深入研究。另外，有研究指出，老龄助孕成功率低、风险高和不良妊娠结局将老龄女性带来身体和心理的双重创伤[39]，那么诸如年龄等女性的生理因素又会对女性辅助生殖技术体验带来什么影响呢，同样值得思考。现有的研究主要量化的横向研究为主，纵向追踪研究相对较少，无法描述不孕症女性心理变化的动态过程，这一过程又会受哪些因素影响。因此，不能把患者从所生存的社会环境和自然环境中抽离出来[40]。同时，也缺少质性研究，缺少辅助生殖技术对女性造成影响的深度描述，除了ART介入过程中的不适体验外，这一过程是否会受社会文化的影响。

　　ART主要施加于女性的身体，但从现有的研究来看，这个过程的体验并不是单纯生殖技术所决定的，女性的心理体验都明显受到生育观念的影响，但是生育观念通过什么方式和什么原则起作用，社会中哪些因素参与了不孕症女性生殖体验的建构，现有的研究并没有做过多的讨论。以上研究均在西方发达国家展开，对发展中国家IVF对女性造成的影响相对较少，不同的文化情境下，ART对不同的不孕症女性产生的影响是否会有差异等，都值得深入研究。总之，辅助生殖技术的治疗对女性造成什么样的影响应考虑更多的社会性因素。

参考文献

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